Главное меню

Лечение острого ишемического инсульта

В.И. Скворцова
Зав. кафедрой фундаментальной и клинической неврологии
Российского государственного медицинского университета,
член-корр. РАМН, профессор

Проблема ишемического инсульта в настоящее время становится все более актуальной.  В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: около 20% больных, перенесших инсульт становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. При этом все чаще острые нарушения мозгового кровообращения развиваются у лиц трудоспособного возраста – до 64 лет. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Таким образом, ишемический инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости.

Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром. Согласно международным критериям TOAST, выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта: инсульт, связанный с поражением артерий крупного калибра и развивающийся по типу атеротромбоза или артерио-артериальной эмболии; кардиоэмболический инсульт; микрососудистый (лакунарный) инсульт; редкие формы (синдром моя-моя, инсульт на фоне воспаления стенки сосуда (васкулит), расслоения (диссекция) стенки артерий, и др.), а также недифференцированные формы. Лечение и вторичная профилактика ишемического инсульта должны проводиться с учетом его патогенетического варианта.

В начале 90-х годов было показано, что развитие инфаркта в первые минуты и часы заболевания происходит по быстрым механизмам некротической смерти клеток. Пусковым звеном является энергетический дефицит, который инициирует так называемый глутамат-кальциевый каскад, характеризующийся избыточным высвобождением возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров – аспартата и глутамата и чрезмерным внутриклеточным накоплением ионов Са2+ – основного триггера конечных механизмов каскада, приводящих к смерти клетки.
Формирование ядерной зоны («сердцевины» инфаркта) завершается через 5-8 минут с момента острого нарушения мозгового кровообращения. Данная область мозга окружена потенциально жизнеспособной зоной «ишемической полутени» (пенумбра), в которой снижен уровень кровотока, однако, в целом сохранен энергетический метаболизм и присутствуют функциональные, но не структурные изменения.
Формирование 50% от окончательного объема инфаркта происходит в течение первых 90 минут с момента развития инсульта, 70–80% – в течение 360 минут, в связи с чем первые 3–6 часов заболевания получили название «терапевтического окна», внутри которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными за счет спасения зоны пенумбры.

В то же время процессы, начатые в первые часы заболевания и лежащие в основе деятельности глутамат-кальциевого каскада (изменения метаболизма глутамата и кальция, свободнорадикальные реакции, перекисное окисление липидов, избыточное образование оксида азота и др.), сохраняют свою значимость и в более поздние сроки, особенно при обширных размерах области ишемического поражения. Они индуцируют и поддерживают другие «отдаленные последствия ишемии»: реакцию генома с включением генетически-запрограммированных молекулярных программ, дисфункцию астроцитарного и микроглиального клеточных пулов с развитием иммунных изменений и локального воспаления в очаге ишемии, нарушения микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера. Отсроченное повреждение церебральной ткани реализуется через механизмы программированной клеточной смерти – апоптоза и апо-некроза. «Отдаленные последствия ишемии» обусловливают «доформирование» инфаркта мозга за счет распространения повреждения от периинфарктной зоны к периферии пенумбры. Время «доформирования» инфарктных изменений в каждом случае индивидуально, составляя от 3 до 7 суток после нарушения мозгового кровообращения.

Доказательства отсроченности необратимых повреждений мозга от момента острого нарушения мозгового кровообращения и появления первых симптомов заболевания укоренили отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи,  желательно в течение первых 2–3 ч с момента его развития.  В связи с этим, особое внимание уделяется работе бригад «Скорой медицинской помощи», ответственных за максимально раннее начало лечебных мероприятий на догоспитальном этапе и быструю транспортировку больных в стационар. Многочисленные мультицентровые исследования и систематические обзоры доказали преимущества госпитализации больных в специализированные «инсультные» отделения, по сравнению с  обычными неврологическими отделениями стационаров. Госпитализация в специализированные «инсультные» отделения приводила к достоверному снижению летальности и инвалидности у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также значительному улучшению качества жизни выживших пациентов в отдаленном периоде после перенесенного инсульта.
 
Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходимой в комплексе лечебных мероприятий становится так называемая базисная терапия, направленная на поддержание всех жизненно-важных функций организма. Именно поэтому, при необходимости отбора больных для госпитализации в специализированные «инсультные» отделения, предпочтение отдается больным  с нарушениями сознания от оглушения до комы I–II степени, с острыми гемодинамическими (инфаркт миокарда, расстройства сердечного ритма и проводимости) и дыхательными (нарушение проходимости трахеобронхиального дерева, отек легких, тяжелая пневмония) расстройствами, пароксизмальными состояниями. Основными направлениями базисной терапии в остром периоде инсульта являются коррекция нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, нормализация кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, профилактика и лечение повышения внутричерепного давления и отека мозга, вегетативно-трофических расстройств и осложнений острого мозгового инсульта.
 
Современные представления о механизмах развития  ишемического инсульта позволили выделить два основных направления патогенетической терапии: улучшение перфузии ткани мозга (ранняя реканализация сосуда и реперфузия) и нейропротективная терапия. 

Целесообразность проведения активной реперфузии больным с ишемическим инсультом доказана при помощи мультимодальной МРТ (диффузионо- и перфузионно-взвешенные последовательности), на основе которой разработана модель, так называемого, диффузионно-перфузионного несоответствия.

Первоначально предполагалось, что зона нарушения диффузии отражает ткань инфарктного ядра, а зона нарушения перфузии – область пенумбры. В последние годы получены убедительные клинико-экспериментальные данные о том, что к области визуализируемых диффузионных нарушений относятся не только необратимо поврежденная ядерная зона инфаркта, но и прилегающая к ней область пенумбры.
В то же время пенумбра окружена зоной доброкачественной олигемии, которая никогда не вовлекается в формирование инфаркта (по данным перфузионно-взвешенной МРТ). Таким образом, в настоящее время под пенумброй понимают не только зону несоответствия диффузии и перфузии, но и часть зоны с нарушением диффузии. Это позволяет сделать важный в практическом отношении вывод – при восстановлении адекватной перфузии ткани головного мозга клиническое улучшение у больных можно ожидать даже в случае отсутствия у них при МРТ визуализируемой зоны диффузионно-перфузионного несоответствия.

Экспериментальные исследования показали, что возвращение крови в ишемизированную зону через реваскуляризированный участок артерии не всегда приводит к полной нормализации локального мозгового кровотока. Даже спустя всего 5 мин после дебюта ишемии в зоне «ишемической полутени» возникают поэтапные нарушения перфузии церебральной ткани: в первые минуты - гиперемия (или «роскошная перфузия»), затем -  постишемическая гипоперфузия, что является результатом тяжелых нарушений микроциркуляции, вызванных высвобождением из ишемизированной ткани вазоактивных и провоспалительных  метаболитов.  Чем длительнее дореперфузионный период, тем меньше шанс быстро нормализовать микроциркуляцию в ишемизированной зоне и тем выше риск дополнительного реперфузионного повреждения церебральной ткани: оксидантного, обусловленного включением кислорода в процессы свободнорадикального окисления, и осмотического, вызванного нарастанием цитотоксического отека вследствие избытка воды и осмотически активных веществ.

Целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в пределах 3–6 ч, затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.

Характер реперфузионной терапии определяется патогенетическим вариантом развития инсульта. При окклюзии артерий среднего и крупного калибра эффективность терапевтических мероприятий определяется достижением ранней реканализации сосуда. Мониторирование мозгового кровотока с помощью транскраниальной допплерографии показало, что при полной ранней реканализации окклюзированного сосуда в 75% случаев наступает значительное улучшение состояния больного в течение первых суток заболевания (изменение шкалы NIHSS на 4 балла и более, что соответствует значительному регрессу очаговых неврологических нарушений). При частичном восстановлении кровотока подобное «драматическое» улучшение наступает почти у половины больных, тогда как у больных с отсутствием ранней реканализации пораженного сосуда значимого клинического улучшения в течение первых 24 часов не происходит. Более того, в отдаленном периоде, через 3 месяца после перенесенного инсульта, достоверно лучшее восстановление нарушенных неврологических функций наблюдается у больных с полной ранней реканализацией окклюзированной артерии и быстрым (в течение первых суток) регрессом очаговых симптомов.

Установлено, что выраженность положительной клинической динамики зависит от скорости лизиса тромба: наилучшее восстановление неврологических функций происходит при быстром (почти мгновенном) лизисе тромба. При этом, скорость лизиса тромба варьирует при разных патогенетических вариантах инсульта. Наиболее быстрый и полный лизис происходит при кардиоэмболическом инсульте, что сопровождается достоверным улучшением исхода инсульта и  функционального восстановления больного. Медленная реканализация  чаще  наблюдается при атеротромботическом поражении артерии и может не сопровождаться значимым улучшением клинической динамики.

Спонтанная реканализация окклюзированной артерии наблюдается примерно у 10% больных с ишемическим инсультом. Проведение раннего ультразвукового исследования (транскраниальной ультразвуковой допплерографии) повышает частоту возможной реканализации до 20%.
При большинстве окклюзий артерий среднего и крупного калибра терапией  выбора является тромболизис, обеспечивающий раннюю реканализацию в 30-40% случаев. В настоящее время разработаны 5 поколений тромболитиков:

I поколение – системные тромболитики: природные активаторы плазминогена (стрептокиназа, урокиназа);

II поколение – фибриноселективные тромболитики: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rt-PA, альтеплаза, актилиза), рекомбинантная проурокиназа;

III поколение – усовершенствованные rt-PA и другие активаторы плазминогена: фибринспецифичная форма  rt-PA – тенектеплаза, негликозилированная форма rt-PA – ретеплаза, rt-PA с длительным периодом полувыведения – ланотеплаза, ацилированный комплекс «стрептокиназа + плазминоген», обеспечивающий направленную доставку к тромбу,  фибринактивированный человеческий плазминоген;

IV поколение – усовершенствованные активаторы плазминогена III поколения (биосинтетические);

V поколение – композиции тромболитиков (rt-PA + конъюгат «урокиназа–плазминоген» и др.).

Тромболитики I поколения неприменимы в клинических условиях из-за системного действия на гемостаз  и высокой частоты геморрагических осложнений. Тромболитики III-V поколений в настоящее время проходят испытания в экспериментальных доклинических работах и лишь планируются для испытаний в клинике.

Основную роль в клинической практике играют тромболитики II поколения: rt-PA и рекомбинантная проурокиназа, обладающие малым системным тромболитическим эффектом, действующие преимущественно на свежий тромб и не активирующие факторы свертывания крови V и VII, что существенно снижает риск развития генерализованных геморрагических осложнений.
 
Исследование NINDS, в котором принимали участие 624 пациента, первым доказало эффективность rt-PA при его введении в первые 3 ч после развития инсульта, особенно в первые 90 мин, в дозе 0,9 мг/кг. Препарат позволял добиться достоверной реканализации пораженного сосуда. К 90-у дню у больных, леченных rt-PA, в 11–13% случаев отмечалось высокодостоверное улучшение неврологического статуса и функционального состояния, значительно превосходившее результаты, полученные в группе «плацебо».  Однако в 6,4% случаев в течение 36 ч от момента введения препарата возникали интрацеребральные кровоизлияния, почти в 50% случаев смертельные, тогда как в группе «плацебо» они наблюдались в 0,6% случаев. Несмотря на риск развития ранних геморрагических осложнений, 90-дневная летальность в группе «rt-PA» была достоверно ниже, чем в группе «плацебо»: соответственно 17 и 21 %. Позже было показано, что при очень обширной ишемизированной территории (раннее появление на КТ обширного отека или зон гиподенсивности), а также при наличии у больного тяжелого сахарного диабета тромболизис не нормализует мозговой кровоток и не улучшает прогноз заболевания.

Это связано с повышением риска геморрагических осложнений и грубыми нарушениями микроциркуляции. Повышение дозы тканевого активатора плазминогена до 1,1 мг/кг и введение его в более поздние сроки повышают риск вторичных геморрагических осложнений.  В настоящее время заканчиваются многоцентровые испытания rt-PA  в 4-часовом «терапевтическом окне».

Таким образом, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена рекомендован к применению в первые 180 минут после развития ишемического инсульта, обусловленного окклюзией артерии среднего и крупного диаметра, при отсутствии геморрагического компонента в очаге ишемии и зоны обширной гиподенсивности на КТ-МРТ головного мозга, превышающей 1/3 территории средней мозговой артерии,  при значениях системного артериального давления не выше 180/110 мм рт.ст. Следует использовать дозу  0,9 мкг/кг, максимально – 90 мг в сутки; 10 % дозы вводится в/в струйно, оставшиеся 90% – в/в капельно в течение 60 минут.

Применение рекомбинантной проурокиназы сопровождается  реканализацией сосуда в 40% случаев, но вызывает геморрагические осложнения у 10,2% больных. Использование препарата целесообразно при ангиографически подтвержденной окклюзии крупной артерии  (внутренняя сонная, средняя мозговая, основная). Рекомбинантную проурокиназу применяют интраартериально, в сопровождении низких доз  внутривенно вводимого гепарина. Улучшение исхода заболевания регистрируется в течение  3 мес наблюдения, даже  при отсроченном на 6 ч от начала острого ишемического инсульта введении препарата. Это свидетельствует о том, что тромболитическая терапия может быть эффективна за пределами «3-часового» диапазона в случае тщательного отбора пациентов.

Одним из перспективных направлений реканализации является хирургическое удаление тромба: эндоваскулярная экстракция или иссечение. Результаты закончившегося исследования Merci Retriever Study, оценивающего эффективность эндоваскулярной экстракции тромба с помощью технологий Concentric Medical Inc., показали, что быстрая (мгновенная) реканализация окклюзированного сосуда наступает в 48% случаев, а реканализация в течение первых суток – в 81% случаев. Не выявлено осложнений манипуляции.

Противопоказаниями к проведению ранней реканализации окклюзированной артерии являются: позднее поступление в стационар (за пределами «терапевтического окна»); отсутствие подтвержденной при транскраниальной допплерографии окклюзии среднего и крупного диаметра (гемодинамический, лакунарный и др. патогенетические варианты инсульта); геморрагический синдром любой локализации и этиологии, наблюдавшийся у больного за последние 3 месяца перед инсультом; опухоли, травмы, операции в последние 6 недель до инсульта;  резистентная к терапии артериальная гипертензия с артериальным давлением выше 180/110 мм рт.ст.

Дисбаланс в системе гемостаза выявляется практически при всех подтипах ишемического инсульта, вызывая гиперкоагуляцию с последующей дискоагуляцией в виде ДВС-синдрома, особенно при тяжелых формах острых нарушений мозгового кровообращения, и расстройства микроциркуляции. Можно выделить несколько механизмов активации системы гемостаза при ишемическом инсульте:

- активация внутреннего механизма свертывания крови через плазменные факторы контакта – XII и XI, а также клеточное звено гемостаза  в ответ на атеротромботические изменения сосудов (так называемая фосфолипидная активация);

- агрегация клеток крови («сладж»-синдром) в ответ на грубые изменения микроциркуляции в ишемизированной области мозга и интенсивное высвобождение клеточных тромбоцитарных факторов, АДФ, серотонина, вызывающих вторичные волны агрегации и адгезии, развитие множественного микротромбообразования,  дополнительное усугубление микроциркуляции;

- после формирования инфаркта мозга в кровоток дополнительно попадают тромбопластиноподобные и провоспалительные субстанции из некротизированной ткани (так называемая тромбопластиновая активация).

Включение любого из этих основных механизмов может вести к прогрессирующему наращиванию коагуляционного потенциала крови, стойкой гиперкоагуляции. В норме на всех этапах свертывания крови функционируют механизмы самоограничения этого процесса за счет наличия в плазме крови системы естественных антикоагулянтов: антитромбина III, гепарина, протеинов С и S, альфа-1-антитрипсина, тромбомодулина, альфа-2-макроглобулина и др. Истощение адаптационного потенциала системы гемостаза, как правило,  сопряжено со снижением  концентрации естественных антикоагулянтов, что необходимо учитывать при назначении реперфузионной терапии. Так, дефицит антитромбина III  приводит к  гепаринорезистентности разной степени выраженности.

Теоретические данные позволяли полагать, что антикоагулянты, в частности гепарин, должен быть эффективным при ишемическом инсульте. Однако  международные исследования (International Stroke Trial Collaborative Group) показали, что при лечении гепарином больных с ишемическим инсультом высокий риск развития раннего кровоизлияния превышает положительный эффект терапии. Лишь субгрупповой post-hoc анализ доказал целесообразность применения антикоагулянтной терапии гепарином в первые дни прогредиентного атеротромботического инсульта, а также при подтвержденной кардиогенной эмболии и проведении хирургических вмешательств на сосудах мозга.

Гепарин  назначают в течение первых 3–5 дней заболевания в суточной дозе до 10–15 тыс ед. под контролем лабораторных показателей, прежде всего АЧТВ (которое не должно увеличиваться более чем в 2 раза). За 1–2 дня до окончания курса лечения гепарином целесообразно постепенное снижение его дозы с назначением  антикоагулянтов непрямого действия, прием которых продолжается в последующие 2-3 недели. Наиболее эффективно применение варфарина в дозе 2–5мг/сутки, особенно при длительной предшествующей терапии гепарином, при наличии мерцательной аритмии, после протезирования клапанов сердца или сопутствующем инфаркте миокарда. В случае отсутствия сопутствующей кардиальной патологии возможно назначение фенилина в суточной дозе 0,03–0,06г. Следует помнить, что лечение антикоагулянтами непрямого действия также необходимо проводить под строгим лабораторным контролем показателей коагулограммы. Биологическая активность гепарина зависит от плазменного ингибитора протеаз - антитромбина III. Поэтому при дефиците антитромбина-З у больных с нарастающим тромбозом основной или внутренней сонной артерии рекомендуется одновременно с гепарином вводить плазму крови (100 мл 1–2 раза в день).

Среди негеморрагических осложнений гепаринотерапии следует отметить преходящую тромбоцитопению (у 25% пациентов, причем у 5% - тяжелую), а также парадоксальную тромбоэмболию (Reilly et al., 2001) вследствие вызванной гепарином агрегации тромбоцитов. Тромбоэмболические осложнения, вызванные применением гепарина, лечатся прекращением его введения и назначением непрямых антикоагулянтов.

Таким образом, назначение гепарина в первые дни ишемического инсульта может быть применено лишь у ограниченного контингента больных.  Вместе с тем, в настоящее время показано, что, в отличие от обычного гепарина, низкомолекулярные гепарины (НМГ) с молекулярной массой  4000-5000 дальтон (эноксапарин (клексан), фраксипарин, фрагмин, кливарин и др.) обладают преимущественно анти-Ха факторной активностью, причем ингибируют даже те молекулы фактора Xа, которые успели связаться с поверхностью тромбоцитов. Преимуществами НМГ являются также меньшее связывание их с эндотелием сосудов и плазменными белками, что ведет к лучшей усвояемости этих препаратов и быстрой их всасываемости из подкожных жировых депо (после подкожного введения «усваивается» 90% НМГ и лишь 15-30% обычного гепарина);. более длинный период полувыведения (возможно их подкожное введение 1-2 раза в сутки и более редкий лабораторный контроль); меньшая афиннность к фактору Виллибранда, что способствует уменьшению влияния этих гепаринов на клеточное звено гемостаза (тромбоциты) и значительному уменьшению риска развития «гепариновых тромбоцитопении/тромбоза», а также лучшей прогнозируемости  антикоагулянтных эффектов даже при использовании высоких доз препаратов. Геморрагические осложнения при использовании НМГ, как правило, более редки и менее выражены, чем при лечении обычным гепарином. Важным является тот факт, что эти препараты предотвращают риск развития тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии – одних из наиболее грозных осложнений острого периода инсульта.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролизуемое исследование показало, что применение низкомолекулярного гепарина - эноксапарина (клексана, антифактора Ха) в дозе 0,5 мг/кг (или 50 МЕ/кг) каждые 12 часов в течение 10 дней снижает 30-дневную и 6-месячную летальность, улучшает исход инсульта с уменьшением показателей инвалидизации серез 3 и 6 месяцев. Для предотвращения 1 неблагоприятного исхода инсульта (смерть или тяжелая инвалидизация) достаточно пролечить клексаном 5 больных по предложенной схеме.

Назначение НМГ при ишемическом инсульте целесообразно по общим показаниям с гепарином, а также в тех случаях, если не удается скорригировать коагулопатические нарушения с помощью антиагрегантов,   при наличии (или угрозе) тромботических и тромбоэмболических осложнений: тромбоэмболии легочной артерии, периферических флеботромбозах, прогрессирующем артериальном тромбозе.

Гемодилюция и антиагрегантная терапия, не оказывая радикального реперфузионного действия, несколько улучшают микроциркуляцию в ткани мозга, что служит основанием для традиционного их применения в первые дни ишемического инсульта под контролем гемореологических и сердечно-сосудистых показателей.

Гемодилюцию проводят низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс по 250500 мл внутривенно капельно). Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30–35%.

Сравнительное сопоставление влияния различных антитромбоцитарных  препаратов показало высокую эффективность аспирина в дозе 1 мг/кг/сутки при отсутствии достаточного антиагрегационного эффекта меньших доз препарата, что связано с недостаточным их влиянием на цАМФ и концентрацию простациклина. Установлена также эффективность трентала (пентоксифиллина), оказывающего комплексное реологическое действие, направленное не только на уменьшение агрегационной способности тромбоцитов, но и  на улучшение деформируемости мембран эритроцитов и нормализацию микроциркуляции в целом. Следует отметить, что спектр препаратов с антиагрегантным действием чрезвычайно широк, что позволяет каждому больному подобрать наиболее оптимальное лечебное средство, учитывая индивидуальные особенности центральной и церебральной гемодинамики, сосудистой реактивности, состояния сосудистой стенки. Так, у больных молодого возраста с гиперкинетическим типом кровообращения (выраженная тахикардия, стойкое повышение систолического артериального давления) предпочтителен выбор малых доз адреноблокаторов (обзидан, анаприлин), обладающих антиагрегационными свойствами. У пожилых больных целесообразно  назначение ангиопротекторов (ангинин, продектин, пармидин), также оказывающих антитромбоцитарное действие.

Позитивное влияние на состояние церебральной гемодинамики оказывают препараты комплексного сосудисто-метаболического действия, ярким представителем которых является кавинтон (винпоцетин). Анализ 25-летнего опыта применения препарата показал, что кавинтон улучшает мозговой кровоток и микроциркуляцию, оказывая избирательное  вазодилатирующее и анти-вазоконстрикторное действие на церебральные сосуды, ингибируя агрегацию и адгезию форменных элементов крови, нормализуя деформируемость мембран эритроцитов. Наряду с этим, препарат способствует улучшению энергетического метаболизма, оптимизируя окислительно-восстановительные процессы, активизируя транспорт кислорода и глюкозы, а также их утилизацию в ткани головного мозга. Кавинтон обладает антиоксидантными и анти-эксайтотоксическими свойствами, нормализует ионный градиент клеточных мембран. При ишемическом инсульте эффективно назначение препарата в дозе 10–20 мг в сутки внутривенно капельно (в разведении на 500 мл физиологического раствора)  в течение 7–10 дней (в некоторых случаях до 21 дня) с дальнейшим переводом больного на прием таблетированных форм препарата: кавинтона форте - по 10 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 недель, затем -  традиционной формы кавинтона - по 5 мг 3 раза в сутки в течение 1–3 месяцев.

Проведение активной реперфузионной терапии возможно лишь в стационаре, после  нейровизуализирующего исследования (КТ/МРТ головного мозга), позволяющего исключить геморрагический компонент поражения, оценить размеры ишемизированной территории и патогенетический вариант инсульта.  Это оттеняет преимущества другого направления терапии – нейропротекции (син.: цитопротекция, метаболическая защита мозга), которая может использоваться на догоспитальном этапе при появлении первых симптомов инсульта, даже при возможном геморрагическом его характере. 

По сравнению с реперфузией, нейропротективная терапия более сложна и разнообразна, отражая разнообразие механизмов ишемического повреждения ткани мозга. Практически для каждого этапа ишемического каскада был разработан и прошел испытания хотя бы один препарат – нейропротектор. В настоящее время проводятся более 30 мультицентровых международных исследований разной фазы, посвященных препаратам разных фармакологических групп с потенциальными нейропротективными свойствами. По данным экспериментальных и клинических исследований раннее применение нейропротекторов позволяет 1) увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; 2) значительно уменьшить размеры инфаркта мозга; 3) удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии; 4) осуществлять защиту от реперфузионного повреждения.

Разнообразие механизмов формирования инфаркта мозга позволяет достаточно условно выделить два основных направления нейропротективной терапии.  Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток - реакций глутамат-кальциевого каскада. Этот вид нейропротекции должен быть начат с первых минут ишемии и продолжаться на протяжении первых 3 дней инсульта, особенно активно в первые 12 ч.   Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности «отдаленных последствий ишемии», то есть на блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения, временное торможение апоптоза.  Она может быть начата спустя 3–6 ч после развития инсульта и должна продолжаться по меньшей мере 7 дней.

Следствием открытия феномена эксайтотоксичности явилось создание новых терапевтических стратегий – препаратов-антагонистов глутаматных NMDA и AMPA рецепторов и ингибиторов пресинаптического высвобождения глутамата. Несмотря на то, что у препаратов этих групп в эксперименте были продемонстрированы выраженные нейропротективные эффекты, клинические испытания большинства из них были прекращены из-за широкого спектра серьезных побочных явлений (психические, локомоторные, общие токсические).

В настоящее время продолжаются исследования эффективности ремацемида – низкоаффинного неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов, обладающего способностью ингибировать и потенциал-зависимые кальциевые каналы. При клинических испытаниях внутривенных и оральных форм ремацемида в дозе до 400 мг каждые 12 часов значимых побочных эффектов не обнаружено.